Aspiracja Zapalenie płuc

Nie zgadzamy się z Marik (1 marca) na temat bakteriologii aspiracji zapalenia płuc i jego zaleceń terapeutycznych. Marik twierdzi, że beztlenowce rzadko biorą udział w aspiracyjnym zapaleniu płuc, zarówno na podstawie naszych wyników 2, jak i jego wyników. Może to nie być prawdą z dwóch powodów. W obu badaniach warunki anaerobowe nie zachowały się podczas transportu, co uniemożliwia optymalny powrót do beztlenowych beztlenowców4. W naszym badaniu pacjentom podawano rutynowo penicylinę G przed pobraniem próbek za pomocą chronionego pędzla do próbek. Marik słusznie zauważa, że zakres potencjalnie obrażających organizmów jest szeroki i proponuje, aby lewofloksacyna była podawana jako antybiotyk pierwszego rzutu w większości przypadków i we wszystkich przypadkach jako schemat o szerokim spektrum. Takie podejście powoduje zarówno niedostateczne leczenie, jak i nadmierne leczenie zapalenia płuc wywołanego przez aspirację i nie jest opłacalne. Lewofloksacyna ma słabe właściwości przeciwgorączkowe i nie jest lekiem pierwszego rzutu o działaniu przeciwpadaczkowym. Uzyskaliśmy znaczne stężenia Streptococcus pneumoniae od kilku pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc
Marik pomija także terapeutyczne implikacje rozróżnienia między epizodami nabytymi przez społeczność i szpitalami. Zazwyczaj flora ormiażowa jest najprawdopodobniej związana z przypadkami nabytymi w społeczności, a prawdopodobnie wystarczające jest leczenie penicyliną.2 Szpitalne zapalenie płuc wywołane przez aspirację często występuje u bardzo chorych pacjentów ze zmodyfikowaną florą doustną5 i zaburzeń przewodu żołądkowo-jelitowego sprzyjających proliferacji Gram-ujemne pręty.2 W takich przypadkach żadna empiryczna terapia nie jest bezpieczna. Mądrze jest oprzeć leczenie na wynikach hodowli ilościowych próbek otrzymanych za pomocą chronionej próbki szczotki2. W oczekiwaniu na wyniki hodowli, penicylina o rozszerzonym spektrum działania (z lub bez inhibitora .-laktamazy) jest prawdopodobnie bardziej odpowiednim leczeniem niż lewofloksacyna. .
Didier Dreyfuss, MD
Laurence Mier, MD
Hôpital Louis Mourier, 92700 Colombes, Francja
5 Referencje1. Marik PE. Aspiracyjne zapalenie płuc i aspiracyjne zapalenie płuc. N Engl J Med 2001; 344: 665-671
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Mier L, Dreyfuss D, Darchy B, i in. Czy penicylina G jest odpowiednią początkową metodą leczenia zapalenia płuc wywołanego aspiracją. Perspektywiczna ocena za pomocą chronionej próbki pędzla i hodowli ilościowych. Intensive Care Med 1993; 19: 279-284
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Marik PE, Careau P. Rola beztlenowców u pacjentów z zapaleniem płuc związanym z wentylacją i aspiracyjnym zapaleniem płuc: badanie prospektywne. Chest 1999; 115: 178-183
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Dore P, Robert R, Grollier G, i in. Częstość występowania beztlenowców w zapaleniu płuc związanym z wentylatorem przy użyciu chronionej szczoteczki do próbek. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1292-1298
Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Johanson WG, Pierce AK, Sanford JP. Zmiana flory bakteryjnej gardła u hospitalizowanych pacjentów: pojawienie się bakterii Gram-ujemnych. N Engl J Med 1969; 281: 1137-1140
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Artykuł przeglądowy Marika dotyczący aspiracyjnego zapalenia płuc i zapalenia płuc odnosi się do braku danych sprzyjających gastrostomii w porównaniu z żywieniem nosowo-żołądkowym w celu zapobiegania aspiracyjnemu zapaleniu płuc Uważamy, że ważne jest, aby podkreślić, że dla pacjentów z dysfagią neurogenną, żaden z typów karmienia przez zgłębnik nie okazał się lepszy od starannego karmienia ręcznego.1 W rzeczywistości istnieją znaczne dane, które są przeciwne.1,2
Marik stwierdza, że wymagana jest ocena połykania, która obejmuje albo wideofluoroskopię lub endoskopię w celu identyfikacji pacjentów zagrożonych aspiracją. Chociaż przyznaje, że nawet zdrowi dorośli pobierają wydzieliny z jamy ustnej i gardła podczas snu, należy również zauważyć, że badania połykania są tylko słabo przewidujące zapalenie płuc i że probówki do karmienia nie zmniejszają ryzyka. W badaniu przeprowadzonym przez Croghan i współpracowników3, o którym wspomniał Marik, wyniki u pacjentów w domach opieki, którzy przeszli ocenę połykania, były słabe niezależnie od wyników oceny lub późniejszej interwencji.
Thomas E. Finucane, MD
Colleen Christmas, MD
Johns Hopkins Geriatrics Center, Baltimore, MD 21224
3 Referencje1. Finucane TE, Christmas C, Travis K. Karmienie przez zgłębnik u pacjentów z zaawansowaną demencją: przegląd dowodów. JAMA 1999; 282: 1365-1370
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Finucane TE, Bynum JP. Używanie karmienia przez zgłębnik do zapobiegania aspiracji zapalenia płuc. Lancet 1996; 348: 1421-1424 [Erratum, Lancet 1997; 349: 364.]
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Croghan JE, Burke EM, Caplan S, Denman S. Badanie pilotażowe 12-miesięcznych wyników pacjentów w domach opieki z aspiracją do wideofluoroskopii. Dysphagia 1994; 9: 141-146
Crossref MedlineGoogle Scholar
W obszernym badaniu syndromów aspiracji Marik opisuje różne strategie, które są szeroko stosowane w celu zminimalizowania aspiracji. Dwie z nich zakładają podbródek i obracają głowę podczas jedzenia. Strategie te należą do innych podejść tradycyjnych i ostatnio okazało się, że nie są tak użyteczne, jak wcześniej zakładano. Szczególnie podciągnięcie brody może być przeciwwskazane, ponieważ zaburza ruch górny i przedni gnykowej, niezbędny do otwarcia górnego zwieracza przełyku.1,2 Ta nieprawidłowość ruchu gnyków jest bardzo częsta u pacjentów z dysfagią po udarze iu pacjentów z zaburzeniami ruchowymi.
Obracanie głowy powinno być stosowane w celu zminimalizowania aspiracji tylko wtedy, gdy jest pewne, że nagłośnia zstępuje obustronnie. Jeśli wystąpi jednostronna awaria pochyłości epiglottowej, vallecula po uszkodzonej stronie nie otworzy się.3 Jeśli głowa zostanie obrócona na stronę przeciwną, wówczas jedyna droga do wykonania bolusa jest skutecznie blokowana. Ten stan, który nie jest rzadkością, może być zidentyfikowany tylko przez widok przednio-tylny w badaniu fluorochemicznym połykania.
Irene Campbell-Taylor, Ph.D.
Surrey Place Center, Toronto, ON M2V 2C2, Kanada
3 Referencje1. Bulow M, Olsson R, Ekberg O. Analiza wideanometryczna przełomu nadgłośniowego, połykania wysiłkowego i podbródka u zdrowych ochotników. Dysphagia 1999; 14: 67-72
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Perlman AL, Grayhack JP, Booth BM. Zależność między pozostałością połogową a zaangażowaniem w jamie ustnej, zmniejszoną giociozą i funkcją nagłośni J Speech Hear Res 1992; 35: 734-741
MedlineGoogle Scholar
3. Vandaele DJ, Perlman AL, Cassel
[więcej w: hiperostoza czołowa, opilstwo, zatrucie atropiną ]
[przypisy: oberwanie brzucha objawy, gruźlica prosówkowa, renta na nerwice ]