Szczepienia i stwardnienie rozsiane

Ascherio i in. (1 lutego) raport, że nie znaleźli związku między szczepieniem przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B a początkiem stwardnienia rozsianego. Szczepienie potwierdzono tylko u respondentów, którzy powiedzieli, że zostali zaszczepieni. Wykluczenia dotyczyły jedynie kobiet ze stwardnieniem rozsianym lub osób kontrolnych, które potencjalnie zostały zaszczepione, a nie tych, które twierdziły, że nie zostały zaszczepione. Podobne wskaźniki wykluczenia są wymieniane dla kobiet ze stwardnieniem rozsianym i kontrolą, ale ze złym mianownikiem, które powinny odnosić się do pozytywnych przypadków i kontroli. Zamiast wykluczyć 35 procent kobiet ze stwardnieniem rozsianym, badanie wyklucza 68 procent kobiet ze stwardnieniem rozsianym, które miały możliwą ekspozycję na szczepionkę, w porównaniu z tylko 50 procentami kontroli z możliwą ekspozycją. Z nowymi liczbami, iloraz szans zmniejsza się z 1,9 (przedział ufności 95%, 1,1 do 3,3) do 0,7 (przedział ufności 95%, od 0,3 do 1,7).
Ponadto uwzględniono tylko kobiety z możliwym lub potwierdzonym stwardnieniem rozsianym, a nie z kobietami z demielinizacją lub epizodami. Kobiety z pojedynczym epizodem demielinizacji po szczepieniu przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B zostały wyłączone z badania, co może częściowo tłumaczyć negatywne wyniki. Ascherio i in. niesłusznie kontrastują swoje wyniki z dwoma nieopublikowanymi dotąd badaniami ostrych epizodów demielinizacyjnych przeprowadzonych na wniosek władz francuskich. We francuskim badaniu wieloośrodkowym, które przeprowadziliśmy, dwumiesięczna data graniczna narażenia została wybrana na podstawie specjalistycznej porady neurologicznej. Spośród 773 pacjentów z chorobą demielinizacyjną po szczepieniu przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B we Francji 83% zostało ujawnionych w ciągu dwóch miesięcy. Było 236 pacjentów z chorobą demielinizacyjną i 355 osób z grupy kontrolnej, z których wszyscy byli pytani za pomocą 30-minutowej strukturalnej ankiety. Iloraz szans wynosił 1,8 (przedział ufności 95%, od 0,7 do 4,6) dla wszystkich pacjentów, 1,4 (przedział ufności 95%, od 0,4 do 4,5) dla osób, które otrzymały certyfikat szczepienia, oraz 2,0 (przedział ufności 95%, 0,8 do 7,9 ) i 1,5 (przedział ufności 95%, 0,5 do 6,2) dla pacjentów z określonym lub prawdopodobnym stwardnieniem rozsianym, którzy otrzymali lub nie posiadali zaświadczenia o szczepieniach.
Wyniki przedstawione przez Ascherio et al. nie są sprzeczne. W najgorszym przypadku autorzy stwierdzili to samo zwiększone ryzyko; w najlepszym wypadku nie można wykluczyć niewielkiego, ale epidemiologicznie istotnego wzrostu ryzyka.
Dr Bernard Bégaud, Ph.D.
Université Victor Segalen, 33076 Bordeaux, Francja
Annick Alpérovitch, MD, Ph.D.
INSERM, 75651 Paryż, Francja
Odniesienie1. Ascherio A, Zhang SM, Hernan MA, et al. Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B i ryzyko stwardnienia rozsianego. N Engl J Med 2001; 344: 327-332
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Martwimy się o rozbieżności w ryzyku pomiędzy różnymi podgrupami w badaniu Ascherio et al. Autorzy ograniczyli swoją analizę do kobiet z początkiem stwardnienia rozsianego po 1986 r., Dla których wszystkie względne ryzyko było mniejsze niż 1. Jednak nie analizowali podgrupy kobiet z początkiem stwardnienia rozsianego przed 1986 r., Dla których obliczyliśmy wszystkie szacunki punktowe względnego ryzyka są większe niż 2 dla każdego okienka narażenia na szczepionkę i dla każdej grupy kontrolnej Co więcej, istnieje znaczący związek pomiędzy szczepieniem przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B a wystąpieniem stwardnienia rozsianego, gdy podgrupę kobiet ze stwardnieniem rozsianym, które zaszczepiono w dowolnym momencie przed wystąpieniem choroby (tj. Przed datą indeksowania) porównano z odpowiednią podgrupą zdrowych kontroli. (ryzyko względne, przedział ufności 12, 95%, od 1,3 do 110).
Ascherio i in. również ograniczyli swoje okno ekspozycji do okresu dwóch lat lub mniej, podczas gdy większość autorów uważa, że odpowiednie okno wynosi trzy miesiące lub mniej (jak w badaniu Confavreux i wsp. [1 lutego] oraz w badaniach cytowanych w ich odniesienia do 39). Przedstawienie szacunków punktowych dla obu okien czasowych byłoby bardziej pouczające.
Thomas Hanslik, MD
Cecile Viboud, MPH
Antoine Flahault, MD, Ph.D.
INSERM Unité 444, 75571 Paris CEDEX 12, Francja
Odniesienie1. Confavreux C, Suissa S, Saddier P, Bourdes V, Vukusic S. Szczepienia i ryzyko nawrotu w stwardnieniu rozsianym. N Engl J Med 2001; 344: 319-326
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Korzyści płynące z nowoczesnych programów szczepień są dobrze znane i niekwestionowane. Badanie autorstwa Ascherio et al. wyklucza możliwy związek między szczepionką przeciw WZW typu B a stwardnieniem rozsianym. Chociaż zgadzamy się, że szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B sama w sobie nie jest przyczyną stwardnienia rozsianego, badania przeprowadzone w Europie nie wykluczają takiego związku.1,2 Rozbieżności te mogą wynikać z faktu, że Ascherio et al. brane pod uwagę jedynie u pacjentów z rozpoznaniem stwardnienia rozsianego i wykluczyli tych z centralnym demielinizacją, które mogą być pierwszym atakiem stwardnienia rozsianego lub ograniczoną postacią ostrego rozsianego zapalenia mózgu i rdzenia.
Autorzy wybrali długi okres ryzyka (dwa lata), który mógł mieć efekt rozcieńczający. Ponadto liczba zaszczepionych kobiet w badaniu (32) była niska. Jeśli weźmiemy pod uwagę kobiety ze stwardnieniem rozsianym, które zostały zaszczepione w ciągu dwóch lat przed wystąpieniem choroby, liczba ta spada do dziewięciu.
Szczepionki z nowym antygenem w dorosłej populacji, takie jak szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, mogą powodować działania niepożądane, których nie obserwuje się u dzieci lub noworodków z powodu różnic w statusie immunologicznym. Chociaż powszechne stosowanie szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B we Francji może wyjaśnić zaobserwowane powiązanie, nie można wykluczyć szkodliwego działania szczepionki w określonej grupie. W związku z tym musimy przyjrzeć się stosunkowi ryzyka do korzyści dla konkretnej szczepionki u każdej osoby lub każdej podgrupy.
Olivier Gout, MD
Fondation A. de Rothschild, 75019 Paryż, Francja
2 Referencje1. Sturkenboom MC, Wolfson C, Roullet E, Heinzlef O, Abenhaim L. Demyelination, stwardnienie rozsiane i szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B: badanie populacyjne w brytyjskiej Neurology 2000; 54: Suppl 3: A166-A166 abstract.
Sieć ScienceGoogle Scholar
2. Touze E, Dna O, Verdier-Taillefer MH, Lyon-Caen O, Alperovitch A. Premier epizod de démyélinisation du syst.me nerveux central et vaccination contre l hépatite B. Rev Neurol (Paris) 2000; 156: 242-246
Web of Science MedlineGoogl
[przypisy: zespół amnestyczny, bromizm, urojenia ksobne ]
[podobne: katalepsja, iperyt azotowy, metamina ]